Frau   Herr            Titel  
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Akad. Grundausbildung/Berufsbezeichnung Ärztin    Dipl. PsychologIn    KJP
Ausbildung in psychotherapeutischen Verfahren:   
Traumatherapeutische Fortbildung (welche, wann, wo):  
Praxiserfahrung Psychotherapie (Jahre):         Approbation:          eigene Praxis seit:   
Institution:  
 *Ich melde mich für folgende Veranstaltung(en) in Kassel an:   Nachricht:
Modul 
Supervisionstage EMDR/Traumatherapie:
Termin 
Workshop:  
Termin   
Den Teilnahmebetrag in Höhe von €        habe ich am  
auf das Konto: ID Institut · Kto.Nr. 203 000 085 · BLZ 520 503 53 · Kasseler Sparkasse · IBAN: DE27 5205 0353 0203 0000 85 · BIC: HELADEF1KAS überwiesen. Die Teilnahmegebühren beinhalten für alle Veranstaltungen Pausenbewirtung und Mittagessen. Die Anmeldung ist erst nach Eingang der Teilnahmegebühr gültig. Änderungen vorbehalten.
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